怎樣鑒別常見毒蛇咬傷？

確定為毒蛇咬傷后，必須進(jìn)一步明確診斷是被何種毒蛇咬傷，耐圓這對(duì)于選擇不同的治療方法具有重要意義。特別是采用抗蛇毒血清（單價(jià)）治療時(shí)，由于抗體的特異性，更需進(jìn)一步加以仔細(xì)鑒別。只根據(jù)牙痕的形態(tài)尚不足以區(qū)別為何種毒蛇咬傷，必須結(jié)合病歷、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查加以綜合分析；還應(yīng)根據(jù)各種毒蛇的分布地區(qū)、生活習(xí)性來具體判斷。一般說來，在具體的分布上，平原地區(qū)首先應(yīng)考慮為蝮蛇；丘陵山地、水域附近多考慮金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇；丘陵地區(qū)多考慮眼鏡蛇；開闊的田野要考慮蝰蛇；丘陵山區(qū)、林木間或灌木叢處多考慮竹葉青和烙鐵頭；山區(qū)或丘陵林木陰濕處或山谷間多考慮五步蛇；山區(qū)林間、水邊、巖縫處多考慮眼鏡王蛇；海邊或打撈上來的混雜在魚中的多考慮海蛇。另外，清晨或黃昏被咬多考慮蝮蛇；夜間多考慮銀環(huán)蛇；白天多考慮眼鏡蛇。還可根據(jù)各種毒蛇的生態(tài)和活動(dòng)規(guī)律及被咬時(shí)間，亦對(duì)確認(rèn)何種毒蛇咬傷有重要的參考價(jià)值。我國(guó)10種主要毒蛇形態(tài)和生態(tài)情況比較見表22。

表22 我國(guó)10種主要毒蛇形態(tài)和生態(tài)情況比較表

毒蛇名稱形態(tài)特征棲息環(huán)境活動(dòng)規(guī)律食性生殖毒牙牙齦間手宏距（厘米）毒性銀環(huán)蛇 體背黑白橫紋相間，白色橫紋較黑色窄；背面中央一行鱗片擴(kuò)大，尾尖細(xì)較長(zhǎng) 平原、丘陵或山腳近水之處 多在夜間活動(dòng) 魚、蛙、蜥蜴、蛇及鼠類 卵生0.8～1.5 神經(jīng)毒為主金環(huán)蛇 通身有幾乎等寬的黑黃相間的環(huán)紋；背中央一行鱗片擴(kuò)大，背脊隆起呈脊棱，末尾端短而圓鈍 丘陵山地或水域附近 多在夜間活動(dòng) 魚、蛙、蜥蜴、蛇、蛇卵、鼠類 卵生 比銀環(huán)蛇略大 神經(jīng)毒為主眼鏡蛇 體背黑色或黑褐色，頸背部白色似眼睛樣的斑紋，體尾有黃色橫紋10多條，頸部能膨扁發(fā)出“呼呼聲” 丘陵山坡、墳堆、灌木林或山腳水邊 白天活動(dòng) 魚、蛙、鼠、蜥蜴、鳥及鳥蛋 卵生1.1～1.9 混合毒眼鏡王蛇 與眼鏡蛇相似，但軀體大，頸部沒有白色斑紋，頸部膨扁，頸背有“八”字形白斑，頂鱗之后有一對(duì)大的枕鱗，能“呼呼”作響 高山林木、水旁、巖縫及樹洞中 白天活動(dòng) 蛇類、蜥蜴等 卵生 不少于1.9 混合毒

表22 我國(guó)10種主要毒蛇形態(tài)和生態(tài)情況比較表（續(xù)）-1

毒蛇名稱形態(tài)特征棲息環(huán)境活動(dòng)規(guī)律食性生殖毒牙牙齦間距（厘米）毒性蝮蛇 體背淺褐色或紅色，有2行深褐色圓斑，或有分散不規(guī)則的斑點(diǎn)，體側(cè)有一列棕色斑點(diǎn)，腹面灰白或灰褐色，雜有黑斑 多生活于平原、丘陵、山區(qū)或田野上 早晚活動(dòng)為主，耐寒性強(qiáng) 魚類、蛇類、蜥蜴等 卵胎生0.6～1.2 混合毒蝰蛇 體背棕灰色，頭背有3塊圓斑，體背也有3個(gè)縱行大圓斑，腹面茭白色，有3～5行近于半月形深棕色斑 開闊的田野，或在龍蛇蘭和仙人掌等植物下 日夜都有活動(dòng) 鼠、鳥、蛇、蜥蜴及蛙等 卵生胎0.8～1.3 血循毒為主五步蛇 頭呈明顯三角形，吻端尖，向上翹起，體背深棕色或棕褐色，正中有一行20多個(gè)方形的大塊斑，尾短且末端尖長(zhǎng)，形成角質(zhì)硬刺 山地、樹木、林帶、巖隙間、山路邊或草叢中 早晚活動(dòng)，常于陰雨天出現(xiàn) 鼠、蛇、鳥、蜥蜴、蛙類等 卵生1.5～3.5 血循毒為主烙鐵頭 頭部呈明顯三角形，頸細(xì)，形如烙鐵，頭背是小鱗片，體細(xì)長(zhǎng)，尾長(zhǎng)而末端細(xì)，有纏繞性，體背面淡棕色或棕褐色，背脊有一行暗紫色波狀紋，腹面淺褐色 丘陵、山區(qū)、灌木、溪邊、竹林或住宅附近 多在夜間活動(dòng) 鳥、鼠類 卵生0.8～1.4 血循毒竹葉青 頭部呈明顯三角形，頸細(xì)，頭背均為小鱗片，眼紅尾焦，體綠色，有白色、淡黃或紅白色側(cè)線，尾較短，有纏繞性 丘陵山區(qū)溪邊及草叢灌木中 早晚活動(dòng)為主 鼠、鳥、蛇、蜥蜴、蛙類 卵昌薯塌生胎0.5～1.2 血循毒為主海蛇 尾側(cè)扁，鼻孔朝上，具有鼻瓣 海水中 趨光性 魚類絕大部分為卵生胎 神經(jīng)毒為主下面針對(duì)常見毒蛇咬傷的詳細(xì)癥狀描述如下，供讀者進(jìn)一步參考和了解。10種毒蛇咬傷鑒別見表23。

表23 10種毒蛇咬傷鑒別

蛇傷種類局部表現(xiàn)全身表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查銀環(huán)蛇 傷口不紅、不腫、不痛，僅有微癢和感覺減退 一般在咬傷后2～6小時(shí)左右出現(xiàn)胸悶、全身乏力、步態(tài)不穩(wěn)、語(yǔ)言不清、吞吐困難、眼瞼下垂、流涎、呼吸困難、肌肉抽搐、呼吸麻痹 心電圖檢查完全性束傳導(dǎo)阻塞金環(huán)蛇 不痛或微痛，傷口周圍微紅腫，局部呈雞皮樣疙瘩 基本同上，但全身筋骨陣發(fā)性疼痛明顯 心電圖檢查出現(xiàn)竇性心率不齊，其余同上眼鏡蛇 傷口出血不多，易閉合變黑，并有麻木感，局部腫脹明顯，有血泡和水泡及組織壞死 一般在2～6小 時(shí)左右出現(xiàn)胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、全身疼痛、喉痛、吞咽困難、困倦思睡、呼吸困難，嚴(yán)重者常因急性循環(huán)衰竭、呼吸麻痹很快死亡 白細(xì)胞增多，尿檢有蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞，心電圖檢查有心肌損壞眼鏡王蛇 傷口疼痛、麻木，但紅腫不明顯 基本同上，但發(fā)病急，且嚴(yán)重。嚴(yán)重者?？稍诎胄r(shí)內(nèi)發(fā)病，常因循環(huán)衰竭、呼吸麻痹很快死亡 基本同上蝮蛇 傷口明顯腫脹，刺痛逐漸加重向外蔓延，皮下有瘀斑 一般傷后1～6小時(shí)左右，出現(xiàn)視力模糊，復(fù)視、眼瞼下垂，張口困難，全身肌肉酸痛，呼吸困難、尿少或無尿，尿呈醬油狀 尿有蛋白、管形，血檢試驗(yàn)陽(yáng)性

表23 10種毒蛇咬傷鑒別（續(xù)）-1

蛇傷種類局部表現(xiàn)全身表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查五步蛇 持續(xù)劇烈灼痛，腫脹嚴(yán)重，傷口流血多，附近有較多較大的水泡、血泡，組織潰爛和壞死的范圍大而深 中毒出現(xiàn)快且兇猛，常有心悸、畏寒、發(fā)熱、胸悶、視力模糊，牙齦、鼻、眼結(jié)膜、大小便出血，全身皮下有散在性瘀斑，尿少、尿閉、血壓下降、休克等 血檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板減少，出血，凝血時(shí)間長(zhǎng)，血塊收縮時(shí)間不良尿檢：血尿，心電圖有心肌損害表現(xiàn)蝰蛇 傷口出血不止，局部腫痛劇烈，發(fā)展快 中毒癥狀出現(xiàn)快，來勢(shì)兇，病情持久，皮下、內(nèi)臟、五官出血嚴(yán)重。常因失血、溶血而出現(xiàn)貧血、黃疸，尿呈醬油色，尿少、尿閉，終因急性腎功能衰竭、休克而造成死亡 血檢：紅細(xì)胞和血紅蛋白、血小板減少，血中膽紅素、血鉀升高，出血和凝血時(shí)間延長(zhǎng)尿檢：病后半小時(shí)即可出現(xiàn)血尿竹葉青 傷口灼痛，腫脹明顯 全身中毒癥狀較輕，死亡率很低 血檢：血小板減少，出血和凝血時(shí)間延長(zhǎng)烙鐵頭 局部腫脹，傷口痛如灼，可出現(xiàn)水泡、血泡 頭痛、頭昏，眼花、視力模糊，五官和內(nèi)臟出血 血檢：紅細(xì)胞和血紅蛋白減少海蛇 傷口不紅、不腫、不痛、不癢，但有麻木感 于傷后3～5小時(shí)才出現(xiàn)眼瞼下垂，視力模糊，吞吐困難和語(yǔ)言感到困難，全身筋骨疼痛，全身肌肉呈遲緩性癱瘓，尿呈深褐色（肌紅蛋白尿），呼吸麻痹，心力衰竭或急性腎功能衰竭 血檢：血鉀升高尿檢：尿呈褐色，肌紅蛋白呈陽(yáng)性反應(yīng)（1）蝮蛇 含混合毒，偏重于血循毒素。致死原因：呼吸衰竭是主要致死原因，急性腎功能衰竭和心力衰竭與休克，亦可導(dǎo)致傷者死亡。

局部癥狀：一般牙痕兩個(gè)呈“··”形，間距較小，深而清晰，傷口出血不多，有刺痛感及麻木感。傷肢腫脹嚴(yán)重，傷口附近可有大小不等的血泡和水包，傷口破潰后組織易潰爛，產(chǎn)生炎性潰瘍。常伴有附近淋巴結(jié)腫痛。

全身癥狀：一般咬傷后1～6小時(shí)出現(xiàn)頭暈、全身不適、畏寒、發(fā)熱、視物模糊、復(fù)視、眼瞼下垂等早期中毒臨床特征，嚴(yán)重病人可出現(xiàn)吞咽困難、張口困難、全身肌肉酸痛、胸悶、頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢活動(dòng)障礙、呼吸逐漸變慢變?nèi)酰灾梁粑饾u停止，病人隨之轉(zhuǎn)入昏迷、休克，血壓下降，出現(xiàn)醬油色血紅蛋白尿，一旦出現(xiàn)少尿或無尿，便可引起急性腎功能衰竭。

（2）眼鏡蛇 含混合毒，以血循毒中的心臟毒為主，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和局部組織有廣泛的毒性作用。

致死原因：循環(huán)衰竭、呼吸麻痹是中毒死亡的主要原因。二者在中毒嚴(yán)重時(shí)逐漸加重，最后心跳和呼吸均停止。

局部癥狀：牙痕呈“··”或“∴”形。傷口疼痛明顯，流血不多，很快閉合成紫紅色或黑色斑點(diǎn)。傷口的中心有麻木感，但四周感覺過敏。周圍皮膚迅速紅腫，患肢有明顯壓痛，局部出現(xiàn)水泡、血泡、組織壞死，并可形成潰瘍，經(jīng)久不愈，甚至可引起骨髓炎，這就是眼鏡蛇咬傷的主要局部特征。傷肢還出現(xiàn)淋巴管炎，伴有淋巴結(jié)腫痛。

全身癥狀：在咬傷后半小時(shí)或最遲不超過4小時(shí)，即出現(xiàn)全身不適、畏寒、發(fā)熱（體溫可高達(dá)39～40℃）、惡心、嘔吐、腹痛、流涎、出汗和視力模糊等癥狀。

（3）眼鏡王蛇 含混合毒。

致死原因：該蛇毒性猛烈，一般在1～2小時(shí)內(nèi)引起呼吸麻痹或循環(huán)衰竭，這是致死的兩大主要原因。

局部癥狀與全身癥狀：與眼鏡蛇咬傷基本相似，但因其毒性更猛烈，其中毒癥狀出現(xiàn)的快而嚴(yán)重，特別嚴(yán)重者可在被咬傷后幾分鐘內(nèi)致死。廣西某山區(qū)有被此蛇咬傷后3分鐘內(nèi)死亡的報(bào)道。

（4）五步蛇 含血循毒，以凝血毒為主。

致死原因：出血性休克和循環(huán)衰竭是早期死亡的主要原因。急性腎功能衰竭或心肌、腦組織出血也可能是致死原因。經(jīng)搶救治愈后，部分病人可有患肢肌肉萎縮、攣縮、死骨脫出等一系列后遺癥。

局部癥狀：牙痕較大、較深，間距寬，呈“··”形，傷口皮膚常有撕裂現(xiàn)象，局部劇痛如刀割，持續(xù)而難以忍受，流血不止，腫脹嚴(yán)重，迅速向心室發(fā)展，可擴(kuò)展至軀干。傷口周圍出現(xiàn)較多、較大的水泡和血泡，并有大片瘀斑，易發(fā)生組織壞死和潰爛，伴有局部淋巴結(jié)腫痛。

全身癥狀：來勢(shì)兇猛，迅速出現(xiàn)。患者感覺全身不適、胸悶、心悸、氣促、畏寒、發(fā)熱、視力模糊，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難。全身廣泛性的內(nèi)外出血，皮膚和黏膜出現(xiàn)大片瘀斑，民間俗稱“蘄蛇斑”。牙齦、鼻、眼黏膜出血，并有吐血、咯血、便血、血尿發(fā)生；嚴(yán)重者胸腔、腹腔和顱內(nèi)出血，一旦出現(xiàn)出血癥狀，不易止住，即便止住了還會(huì)再度出血，這是五步蛇咬傷的主要特點(diǎn)。因嚴(yán)重失血，病人面色蒼白、手足厥冷、脈搏細(xì)而速、神志模糊、血壓下降，出現(xiàn)休克。腎血流量較少，導(dǎo)致少尿或無尿。

（5）蝰蛇 含有血循毒，毒性猛烈而持久。

致死原因：病人多因循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭而死亡，少數(shù)由于腦出血死亡。經(jīng)搶救脫險(xiǎn)后，部分病人有傷肢攣縮和運(yùn)動(dòng)障礙的愈合后遺癥。

局部癥狀：牙痕呈“。?！毙?，傷口劇烈疼痛，如剜如灼，逐漸加劇，持續(xù)不止。腫脹蔓延迅速，向心性擴(kuò)展至軀干。傷口附近有大量水泡、血泡、瘀點(diǎn)、瘀斑，易發(fā)生組織壞死和潰爛，形成潰瘍可深達(dá)骨質(zhì)，伴有局部淋巴結(jié)腫痛。

全身癥狀：咬傷后發(fā)病急，來勢(shì)兇猛，癥狀嚴(yán)重，病程較長(zhǎng)。常有全身不適、肌肉酸痛癥狀。全身廣泛性內(nèi)外出血，皮下出血，形成播散性瘀斑，早期血尿；繼而有齒齦出血，結(jié)膜下出血、咯血、便血等癥。由于嚴(yán)重失血，病人口干、煩渴、面色蒼白、手足厥冷、脈搏細(xì)而加速，血壓下降，可出現(xiàn)休克；并由腦出血導(dǎo)致昏迷。因出血、溶血可導(dǎo)致腎臟損害，有尿少、無尿、蛋白尿和管型尿，可發(fā)生急性腎功能衰竭。

（6）竹葉青 含血循毒，毒性較弱，以局部刺激為主。

致死原因：此蛇咬傷死亡率較低，一般2～3日癥狀逐漸消退，無后遺癥。如果咬傷頭、頸部，也會(huì)因腫脹嚴(yán)重窒息，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。

局部癥狀：牙痕針尖樣，呈“。。”形，以后變成“八”字形。咬傷后傷口疼痛、灼痛，且有壓痛。局部腫脹，可向心性蔓延。常有血水泡、瘀斑，嚴(yán)重形成潰瘍，偶有傷口流血不止，伴有局部淋巴結(jié)腫痛。

全身癥狀：表現(xiàn)較輕，僅有頭暈、眼花、嗜睡、惡心、嘔吐等。少數(shù)嚴(yán)重病人有黏膜出血、吐血、便血等癥狀。

（7）烙鐵頭 含血循毒，類似竹葉青的毒性，但較劇烈。

致死原因：常因急性腎功能衰竭和循環(huán)衰竭而死亡。

局部癥狀：牙痕似竹葉青樣。傷口有劇烈燒灼感，極難忍受，很快變成紫紅色。傷口周圍紅腫、發(fā)硬、有壓痛，出現(xiàn)水泡、血泡或瘀斑，常伴有附近淋巴結(jié)腫痛。少數(shù)嚴(yán)重病人可出現(xiàn)傷口出血不止。

全身癥狀：一般有頭暈、頭痛、眼花、視物模糊、嗜睡、惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱等癥狀，重者可出現(xiàn)皮下出血、五官出血、吐血、便血和血尿，呼吸困難，血壓下降，意識(shí)蒙朧和休克。

（8）銀環(huán)蛇 含神經(jīng)毒，總的表現(xiàn)為影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)—骨骼肌傳導(dǎo)功能。

致死原因：呼吸麻痹，自主呼吸停止是主要的致死原因。

局部癥狀：牙痕一般2個(gè)，為針尖樣，呈“。?！毙巍１辉撋咭缶植堪Y狀不明顯，僅有癢感和麻木感，傷口不紅、不腫、不痛。

全身癥狀：咬傷后1～6小時(shí)才出現(xiàn)頭暈、眼花、視物模糊、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、四肢乏力。繼而癱瘓向軀體發(fā)展，引起呼吸麻痹，呼吸逐漸變慢、變淺，呈腹式呼吸，以至呼吸運(yùn)動(dòng)停止，全身處于癱瘓狀態(tài)。重癥病人因呼吸抑制缺氧而導(dǎo)致心跳加速，血壓升高，傳導(dǎo)阻滯而致循環(huán)衰竭。

（9）金環(huán)蛇 含神經(jīng)毒，其毒理作用、中毒癥狀與銀環(huán)蛇基本相同，但潛伏期較長(zhǎng)，病程發(fā)展亦較緩慢。

致死原因：死亡原因與銀環(huán)蛇相同。

局部癥狀：牙痕呈“∴”形，附近皮膚潮紅，毛囊突出呈荔枝殼樣外觀，稍有浮腫，傷口不痛或輕微疼痛，不出血，有麻木感，附近淋巴結(jié)腫痛。

全身癥狀：類似銀環(huán)蛇咬傷，但出現(xiàn)和發(fā)展比銀環(huán)蛇稍慢。全身肌肉、骨骼關(guān)節(jié)呈陣發(fā)性酸痛，嚴(yán)重病人可出現(xiàn)全身浮腫癥狀。

（10）海蛇 含神經(jīng)毒。可阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，有些海蛇還含有肌溶毒素，直接引起骨骼肌壞死。

致死原因：呼吸麻痹是主要的致死原因；也可由嚴(yán)重的肌紅蛋白尿引起急性腎功能衰竭，以及繼發(fā)性感染引起病人死亡。

局部癥狀：各種海蛇咬傷局部癥狀基本相似，除被咬傷時(shí)局部有瞬間刺痛外，傷口只有麻木感，不紅、不腫、不痛，局部癥狀不明顯，易被忽視。

全身癥狀：潛伏期較長(zhǎng)，一般3～5小時(shí)才出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀。傷者初感全身筋骨疼痛、活動(dòng)困難、肢體強(qiáng)直，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂、視力模糊、吞咽和語(yǔ)言困難、肌肉疼痛加??；繼四肢癱瘓后，肋間肌癱瘓，病人感覺呼吸費(fèi)力，胸前有壓迫感。呼吸逐漸變得慢弱，呈腹式呼吸。因缺氧而出現(xiàn)唇、指甲發(fā)紺，最后呼吸逐漸停止。嚴(yán)重者可引起急性腎功能衰竭。