一、 熟悉相關(guān)的藥事法規(guī)和指導(dǎo)原則。
1.熟悉《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》:其內(nèi)容包括:抗菌藥物治療性和預(yù)防性應(yīng)用基本原則;抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則;抗菌藥物臨床應(yīng)用管理;各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項;各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療;應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見。因此,希望大家熟悉和掌握。
2.熟悉“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及實施細(xì)則”:其內(nèi)容包括:抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法;抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則。
3.熟悉“圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實施細(xì)則”:其內(nèi)容包括:圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的;手術(shù)切口分類及圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥;圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇指南;手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)與預(yù)防用藥選擇;圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法;預(yù)防手術(shù)部位感染其他措施。
4.熟悉“抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理實施細(xì)則”:其內(nèi)容包括:抗菌藥物分級原則;抗菌藥物分級管理辦法;抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄。
5. 熟悉《處方管理辦法》:其內(nèi)容包括:處方管理的一般規(guī)定;處方權(quán)的獲得;處方的開具;處方的調(diào)劑;監(jiān)督管理等。
6.其他:“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”、“醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定”、“2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”、“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”等也要熟悉。
二、準(zhǔn)備一些參考書,隨時查閱相關(guān)資料:如,“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”、“新編藥物學(xué)”、“藥物臨床信息參考”及“藥品說明書”等。
三、熟悉和掌握科相關(guān)科室常見的疾?。喝纾粑瞥R娂膊∮校褐夤芟?、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。
四、熟悉和掌握科相關(guān)科室常見的疾病的病因、發(fā)病機制、治療用藥、藥物的用法用量、注意事項、不良反應(yīng)等。
舉例1:“社區(qū)獲得性肺炎”,我們要掌握肺部感染常見的病原菌有:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯、不動桿菌、銅綠假單胞菌)、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。如果是“醫(yī)院獲得性肺炎”可能還會有真菌和厭氧菌。
革蘭陰性桿菌感染可選用:氨基糖苷類(阿米卡星),廣譜青霉素類(哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林/舒巴坦),二、三、四代頭孢菌素、喹諾酮類(氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)。嚴(yán)重感染可使用碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、比阿培南)。
肺炎支原體、肺炎衣原體可選用:紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素、氟喹諾酮類(氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)
金黃色葡萄球菌感染根據(jù)藥敏可選用:苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林他唑巴坦、第一、二代頭孢菌素等。
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染可選用:萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。
舉例2:“支氣管哮喘”病人常用的治療藥物有:
1.糖皮質(zhì)激素(控制炎癥):包括吸入性和全身用糖皮質(zhì)激素,如二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德氣霧劑;潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼松龍。
2.抗白三烯藥物(白三烯調(diào)節(jié)劑):孟魯司特、扎魯司特、異丁司特等。
3.β2受體激動劑(松弛支氣管平滑肌,減輕癥狀):沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等。
4.茶堿類(松弛支氣管平滑肌、平喘):茶堿、氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿等。
5.吸入性抗膽堿能藥(松弛支氣管平滑?。寒惐袖邃@、塞托溴銨等。
五、熟悉實驗室檢查數(shù)據(jù)或指標(biāo):如,熟悉白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等參考值的變換可能由什么疾病引起。
肝功損害:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST,天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)值明顯升高。
腎功損害:血肌酐、尿素氮值升高。
六、查房:在選定的科室參加日常性藥物治療工作。
1.跟隨臨床醫(yī)師查房:可重點了解病人病情和治療難點??刹殚啿∪瞬v,查看病人的診斷、體溫變化、生化檢查、微生物檢查和藥敏試驗、影像學(xué)檢查等。了解病人的病情變化,審核用藥醫(yī)囑,藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑是否合適、藥物是否對肝腎有不良影響。對不合理用藥進(jìn)行及時干預(yù)。要有干預(yù)記錄。
2.臨床藥師自行查房:主要針對有特殊情況(如發(fā)生藥品不良反應(yīng)、危重病人、藥物治療復(fù)雜及嚴(yán)重肝腎功能損害者等)的重點病人進(jìn)行查房,查閱病歷,與醫(yī)師進(jìn)行交流,了解病情,對病人及家屬進(jìn)行詢問,對重點(危重、疑難)患者實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷。要有工作記錄。
3.參加會診:提出用藥意見和個體化藥物治療建議,協(xié)助醫(yī)師制定藥物治療方案或?qū)χ委熜Ч患训闹委煼桨高M(jìn)行調(diào)整。
如何會診?⑴先看病人的診斷;⑵看病人的體溫變化;⑶看實驗室檢查數(shù)據(jù);⑷看微生物檢查和藥敏結(jié)果;⑸看影像學(xué)檢查和診斷;⑹看病程記錄;⑺看用藥醫(yī)囑;⑻看病人病情和體征。
最后再綜合病人的病情、病人的體征、感染的程度、感染可能的病原菌、病原學(xué)檢查藥敏試驗來選擇合適的藥物進(jìn)行治療。
4.參加全院疑難、重癥病歷討論和危重患者的救治:參與患者藥物治療方案的制定,對藥物治療提出建議,協(xié)助和指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥,避免不合理用藥和濫用藥物造成的危害,減少藥源性疾病及藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。為病人提供最佳的藥物治療。
七、臨床藥師要不斷提高自己的專業(yè)水平:
臨床藥師必須不斷地學(xué)習(xí)藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、檢驗學(xué)等方面的知識,不斷地提高自己的素質(zhì),閱讀藥學(xué)期刊,積極參加各種知識講座和培訓(xùn)。
八、會診和參加疑難、重癥病歷討論舉例:
1. 會診舉例:患者,男,81歲。診斷為“慢支并肺部感染、肺氣腫、肺心病”,使用頭孢甲肟及氨曲南效果不佳,請臨床藥學(xué)科會診。
會診分析:患者高齡,有基礎(chǔ)疾病。使用頭孢甲肟及氨曲南治療后效果不佳,患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比下降不明顯、患者咳嗽癥狀加重?;颊呤褂妙^孢甲肟及氨曲南效果不佳,病原菌可能產(chǎn)生耐藥(如,細(xì)菌可能產(chǎn)生超廣譜酶〈ESBL〉)。可選用的藥物有:β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑(頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦)、氨基糖苷類(阿米卡星)、碳青霉烯類(亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南、比阿培南)。考慮到氨基糖苷類(阿米卡星)耳毒性、腎毒性較大,不宜使用。因此建議使用美羅培南0.5g/次,q8h一次,靜滴。(也可使用哌拉西林他唑巴坦)。
2.疑難病歷討論舉例:患者,女、59歲,入院診斷“腦膜瘤術(shù)后、腦積水分流術(shù)、腦積水、肺部感染(真菌)、顱內(nèi)感染”,入院后給予抗生素、抗真菌治療。但患者病情危重,持續(xù)發(fā)熱,腦內(nèi)積水同前無改善,碳真菌涂片陽性、痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌,請多科室會診討論。
臨床藥師會診建議:
1.考慮到患者腦膜瘤術(shù)后,腦積水分流術(shù)后,已使用頭孢他啶12天,效果不佳。考慮到顱內(nèi)感染的病原菌可能有:腸桿菌科細(xì)菌,銅綠假單胞菌,金黃色葡萄球菌,不動桿菌。而且病人2次痰培養(yǎng)金黃色葡萄球菌??紤]到我院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率較高。建議換用β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦4.5g/次q12h或頭孢哌酮/舒巴坦 3g/次q12h)聯(lián)合利奈唑胺0.6/次 2次/日(因藥敏實驗金葡菌對萬古霉素耐藥)或替考拉寧。
2.看能否拔出分流管,拔出分流管對控制感染會有幫助。
3.患者腹瀉,有可能為抗生素相關(guān)性腹瀉,
可使用微生態(tài)制劑如金雙歧等調(diào)節(jié)菌群紊亂。
4.注意營養(yǎng)支持,加強營養(yǎng)。
臨床醫(yī)師接受臨床藥師用藥建議,患者感染得到控制。
臨床藥師只有不斷的提高自己的專業(yè)水平,協(xié)助和指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥,對臨床不合理用藥進(jìn)行及時的干預(yù),才能發(fā)揮臨床藥師的作用。醫(yī)院的合理用藥水平才能提高,患者用藥“安全、有效、經(jīng)濟、合理”才能得到保障。
臨床藥師是依托臨床藥學(xué)的一種職業(yè),是醫(yī)藥結(jié)合、探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律、實施合理用藥的一種職業(yè),起源于美國,在中國算一種新興職業(yè)。臨床藥師的重要性體現(xiàn)在以下方面:一方面是可以協(xié)助醫(yī)師根據(jù)ADR選藥來提高用藥安全性,另一方面臨床藥師能及時發(fā)現(xiàn)ADR,協(xié)助醫(yī)師填寫ADR報告。
成為一名優(yōu)秀的臨床藥師,不僅要有扎實的藥理學(xué)、臨床藥物治療學(xué)等綜合的藥學(xué)理論知識,以及一定的診斷、病理生理、檢驗及生物化學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識,還必須具有和患者、醫(yī)師、護(hù)士等交流協(xié)作的能力。
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